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甲状腺腫瘍の話

ドクターコラム

皆さん、こんにちは。私は、中所英樹(ちゅうしょひでき)と申します。

私は、平成6年に京都大学医学部を卒業して、京都大学病院および静岡県立総合病院で内科研修を行った後、平成9年より京都大学大学院(内分泌代謝内科学講座)で内分泌代謝に関する研究に従事しておりました。
その後、大学での研究生活を離れ、平成17年に京都市立病院内分泌内科に赴任し、当時部長だった吉政孝明先生の下で、糖尿病、甲状腺、副腎疾患などの内分泌代謝疾患とともに、高血圧、高脂血症といった生活習慣病を中心に診察してきました。
また、京都市立病院では、心身症的な患者さん達との出会いが多く、患者さんの人生と病気が密着に関連していることを実感しました。そして、患者さんが、その病気をきっかけとして、生き方や考え方を見直していくことで、よりよい人生をすごされるようになることも経験しました。
そのような体験もあって、平成19年4月よりなかがわ中之島クリニックに勤務して、軽症うつ病や心身症の患者さんを対象とした心療内科の診療も行っており、また、平成21年より吉政医院で木曜日午後の診察を担当させていただいております。

今回は、甲状腺結節(甲状腺のしこり)に関して、書いてみたいと思います。

甲状腺は、首のつけねの前部中央にある臓器で、蝶々のような形をしています。普通の人は、甲状腺はほとんど触れませんが、首の皮下脂肪が少なかったり、甲状腺が腫れてきたりすると、甲状腺が外から触れるようになります。甲状腺が腫れる原因には、単純性甲状腺腫、バセドウ病、慢性甲状腺炎(橋本病)、甲状腺結節などがあります。

エコー最近は、健康診断で頸動脈エコーや頸胸部CTを行われるようになり、偶然に甲状腺結節を指摘される方が増えました。ただ、もともと健康な人でも、中年以上の方では、10人に1人ぐらいの割合で、甲状腺の中に結節を認めます。
また、甲状腺の結節の約90%は良性ですし、甲状腺がんは、ごく一部の甲状腺がんを除いて、全身のがんの中でも最も生存率のいいがんの一つです。
したがって、偶然に甲状腺に結節を指摘されても、あわてずに落ち着いて対応していただければ、と思います。

甲状腺結節が見つかったとき、一番の問題は、結節が悪性かどうかを見極めることです。結節の良悪性を診断するのに一番いい検査は、結節から注射器で細胞をとってきて調べる穿刺吸引細胞診(FNA)です。どんな甲状腺結節の場合に、FNAをおこなうか、については、日本甲状腺学会が甲状腺結節取り扱い診療ガイドラインを作成中です。現在の所、充実性結節(結節内が細胞でつまっている病変)の場合、10mmを超える結節のうち超音波検査で悪性を疑う所見がある結節については、FNAを施行するべきであり、嚢胞性病変(結節内が液体状になっている病変)の場合は、最大径が20mmを超える病変や、嚢胞内部に10mmを超える充実部分がある結節については、FNAを施行すべきである、とガイドライン作成委員会から経過報告されています。

当院でも、私の診察時間帯(木曜日午後診)で、FNAを行っております。具体的には、患者さんにベットで横になって頂いた状態で、私が甲状腺の超音波検査をしながら、甲状腺結節に細い注射針を刺して、結節内の細胞を採取します。麻酔も不要で、10〜15分程度(針を刺している時間は10秒程度で、止血のために穿刺部を数分圧迫します)で検査は終了します。検査時で気をつける合併症は、出血、声がかれる(声帯を動かす神経に針先が触った場合)などがありますが、発生率はごくまれであり、当院では今まで後遺症が残るような合併症がでたことはありません。
また、検査終了後から、日常生活は普通に過ごしてもらっても大丈夫です。
なお、採取した細胞の中にがん細胞がないかどうか、病理専門医に判断してもらいますので、検査結果がでるのに1週間程度かかります。

甲状腺結節のFNA検査を希望される患者さんは、ご遠慮なくご相談下さい。
ただ、通常の外来に比べると診察時間がかかりますので、あらかじめ外来受付でFNA検査希望とお伝えの上、診察予約を取っていただけると助かります。

「血糖が下がりすぎたらどうすればよいのですか?」

 

低血糖になった時にどうすればよいかという実践的な話を最後にしたいと思います。
これについてもシンプルに考えることが大切と思います。
15という数字を覚えてください。皆さんは低血糖に診断についてはもう大丈夫ですね?
低血糖の症状を思い出してください。低血糖に気付くのにじゃまになる状況を考えましょう。
血糖を測定できるなら測ってください。血糖70mg以下が低血糖です。
まず炭水化物15グラムをとってください。表に炭水化物15グラムを含むジュースなどの例を示しました。

※一般の缶コーヒー(190ml)は、100ml中に炭水化物が約6~7g含まれますが、低血糖時の補食として必要な炭水化物量(15~20g)を補うには少し足りません。
1缶200ml以上の製品を選ぶか、普通のコーヒーよりもカフェオレなどミルクが多いものを選ぶようにしましょう。 もちろん微糖のものも使えません。


大切なのはあれでもよいこれでもよいと考えないことです。自分が低血糖の時はこれを使うと決めて下さい。
缶コーヒー一缶にすると決めたら自宅の決まった場所に常備しましょう。外出の時は必ず携帯しましょう(缶コーヒーは持ち運びにくいですが、多くの会社がたくさんの商品を出しています。
例えば‘マイコーヒー’ を決める前に成分表示で炭水化物量を確認して下さい。)
炭水化物の中でブドウ糖15グラムが速やかに血糖をあげるのでもっとも適しています。
しかしブドウ糖は必ずしも手に入りやすいわけではありません。診療所や調剤薬局では無料で手に入りますので相談して下さい。

αGIという、食事に含まれる炭水化物がブドウ糖に消化されるのを抑え、食後の血糖上昇をゆるやかにする薬があります。
このグループのお薬を飲んでおられる方は必ずブドウ糖を使って下さい。理由は分かりますね?
最初に低血糖の対策はシンプルがいいと言いましたが、αGIの登場で(ずいぶん前ですが)低血糖の治療が二本立て(砂糖などで良い人とブドウ糖が必要な人)になったので注意して下さい。

さて15という数字です。
治療をして15分後に低血糖から回復しているかどうか確認して下さい。そうでなかったら同じことを繰り返して下さい。(15グラムの炭水化物をとって15分後に確認
そして普段通りの食事をとって下さい。
この機会に自分の低血糖対策をふりかえっていただきたいと思います。

「血糖認識トレーニング(BGAT)のエッセンス‐情報は力なり」

 

今回は外部血糖キューです。それは何が血糖を変化させるかに関する情報のことです。3つあります。

1)インスリンと時間;
注射しているインスリンがもっとも血糖に影響します。その影響を知るツールがインスリンカーブです。
それは使っているインスリンの種類、量や注射時間から推定するインスリン効果(どの時間にもっとも効いていてどの時間に効果がなくなっているか)を示すカーブです。
BGATでは個別に作成できるよう訓練されます。そのために必要な情報はインスリンの作用開始時間、最大作用時間、作用持続時間などです。
具体例を示します。
図に速効型インスリンを午前7時と午後6時にそれぞれ5単位と4単位、および中間型インスリンを午前7時と午後11時にそれぞれ25単位と4単位注射している方のインスリンカーブを示したものです。

実線で正味のインスリンの効果の強さを示しています。
正午から午後5時まで午後8時頃にインスリンがもっとも良く効いていることがわかります。
この時にもっとも血糖が下がりやすいことが予想できます。逆に深夜にはインスリン効果がないことがわかります。
このカーブの作成法を知ることは私にとっては目からうろこが落ちる思いでした。
皆様はいろいろな種類のインスリンの作用開始時間や持続時間を示す、これとちょうど鏡面関係にある図になじみがあるかもしれません。私たちはそれを使ってインスリン効果を説明していました。
しかし、このインスリンカーブの方がどの時間に血糖がどうなるかわかりやすいと思いませんか?
今インスリン治療に際してこのインスリンカーブを用いた説明がもっと必要であると考えています。

  2)食事;
このキューがもっとも分かりやすいかもしれません。
食事をすればもちろん血糖が上がります。それではどのような食事でどれくらい血糖が上がるのでしょうか?
ここでカーボカウントを思い出してください。その目的の一つは食後血糖をコントロールすることでした。
それは裏返して言うと血糖、特に食後血糖の予測の武器になるということです。
食後血糖を決めるのは食事の炭水化物量です。Coxらのテキストによると1グラムの炭水化物は血糖を平均3mg/dl上昇させるとなっています。
今ここにコンビニで買ったおにぎりが一個あります。成分表示によると炭水化物量は36グラムですので血糖を約100mg/dlあげることになります。

3)身体活動;
3つ目のキューです。
運動は血糖を下げる方向に働きます。ただ運動により血糖が上がる場合もあるので注意が必要です。
このことは自身のインスリンを作る力が落ちている方が高血糖の時に強い運動をした場合に当てはまります。

二回にわたり血糖認識トレーニング(BGAT)の内容をまとめました。
少しむつかしかったですね。しかし、BGATのすべてを実践する必要はありません。
糖尿病と歩む毎日の自己管理に役立つヒントが多かったと思います。ひとつでもふたつでもそのヒント
を生かしていただければと思います。

「血糖認識トレーニング(BGAT)のエッセンス」

 

血糖認識トレーニング(BGAT)のコンセプトはご理解いただけたと思います。トレーニング内容に進みます。

血糖値を知る手かがりをキューと言います。
2つのカテゴリーがあります。内部血糖キュー外部血糖キューです。

内部血糖キュー身体で感じる手がかりです。症状といってもいいと思います。
症状には血糖が低いとき感じるものと高いときに感じるものがありますが、このシリーズは低血糖が主題
ですので前者に焦点を合わせます。
内部血糖キューは3つあります。
1)身体症状
コラムVol 26で取り上げた低血糖の自律神経症状のことです。思い出してください。
2)作業能力キュー;
低血糖の中枢神経症状を気付かせる方法です。
低血糖になると脳が栄養不足になりますので作業能力が低下します。これを利用しようとするもの
です。Coxらの‘血糖認識トレーニング’(診断と治療社)から引用します。

「これは自分自身の思考や動作をチェックすることができる、ちょっとした課題やテストのことです。
血糖が低いときはいつもより仕事がなかなかできないことに気付くかもしれません。あなたの作業能力がいつもよりペースが遅いか、
いつもに比べて劣っている
かもしれません」
例えば単純な計算をする、会話についていく、適当な言葉を考えるなどの行為にいつもより時間がかかっていませんか?もし長くかかっていたらそれは血糖が下がっているかもしれません。
従来日本では中枢神経症状は血糖値がかなり低下して初めて生じるという考え方が一般でした。
BGATでは軽い低血糖(例えば血糖56mg/dl)でも作業能力が落ちることが示されています。
このことは中枢神経症状が軽い低血糖の警告症状になることを意味しています。このキューを強調していることがBGATの最大の特徴と思います。
3)気分と感情;
高血糖や低血糖は気分や感情にも影響します。
それを利用するキューですが、その生理的基盤がわかりにくいので今回はこれにとどめます。

「血糖認識トレーニング;BGAT」

 

その時その時の血糖値がわかると思いますか?
わかる(認識できる)はずだと考え、その能力を開発するために考案された教育システムがCoxらの「血糖認識トレーニング」です。BGAT(Blood Glucose Awareness Training)とも呼ばれます。
何も英語持ち出す必要はないのですが、アメリカの先生達がこのすばらしい教育プログラムを開発し、完成されたことに敬意を表したいと思ったからです。

BGATは系統的な教育システムです。その研修を受けたこともない私が紹介することは全容を正しく伝えることができないのではと恐れています。
しかし、BGATには低血糖の理解を深めるためのヒントに満ちています。
BGATは、元来1型糖尿病の患者を対象としたプログラムですが、どのような方にとっても内容を知っていただくことが低血糖の診断と対策に有効であると考えます。ここで取り上げる所以です。

「診断と治療社」からアメリカの患者のためのBGATのテキストの翻訳が出ています。それに基づいて説明していきます。
血糖値を認識する手がかり(血糖値を知る手がかりのことをキューといいます)を教育し、実測値との誤差に基づきフィードバックを行い、認識‘力’を向上させるシステムです。特に低血糖の予防を目指します。様々なキューを利用し、例えば昼食前の血糖値を予測します。
すぐに血糖自己測定をします。予測値の正確さをエラーグリッドというものさしを用いて判定します。

エラーグリッドは、予測値と実測値がどれだけ近かったか・外れていたか?また外れていたときはその程度はどうか?を判定するグラフのようなものです。

予測が許容範囲を逸脱していたときが大切です。予測の誤った理由を考えていきます。それはそのとき利用したキューを見直すことにより行います。
予測値が105mg/dlで実測値が62mg/dlであった場合は低血糖を見逃したことになりますね。そこで胸に手を当ててふりかえります。
朝食の量がいつもより少し少なくなかったか?午前中の‘力仕事’がいつもより多くなかったか?朝食前のインスリン量がいつもより多くなかったか?などふりかえります。
これらの行動と考察を「血糖日記」に記録していきます。
このフィードバックの過程を記録した血糖日記が、 血糖値認識の‘力’を向上させる情報の山になっていきます。

「今すごくおなかが減っているのですが、これって低血糖?」

 

前回低血糖症状について述べました。
前回の表はCoxらの「血糖認識トレーニング」(診断と治療社)からの引用です。
血糖が下がりすぎたとき、症状に気付きそれが低血糖であるとわかること(認知)は考えられているほど簡単ではありません。
それは血糖が実際に下がってから低血糖の認知までに多くの要素が影響するからです。 Coxらはその過程を4段階に分けています。

表にはその段階と、それに影響する要素を示しています。Cox らがDiabetes Careに 1993年に掲載した論文を参考にしています。

第1段階は血糖が下がることによる身体の反応です。拮抗ホルモン(アドレナリン)の分泌と、脳の栄養低下です。
最近の血糖コントロールが良いと、これらの反応の閾値(どこまで下がると反応が惹起されかを示す値)が下がることがわかっています。
つまり、治療がうまくいっている方が低血糖の反応が出にくいのです。
また、24時間以内に低血糖を経験していると前者の反応が起きにくくなります。前の反応でアドレナリンが使われてしまうのです。
低血糖を起こすと次の低血糖に気付きにくくなるのです。やっかいですね。
従来から低血糖に鈍くなる原因として糖尿病神経障害の一つである自律神経障害が強調されてきました。
Coxらのこのモデルによると、拮抗ホルモンの反応のレベルに影響するだけです。多くの要因の一つに過ぎません。

第2段階はそれに対する症状の惹起です。分泌されるアドレナリンの量が多いほど、また脳の栄養不足の程度が大きいほど強い症状が出ます。
そのときの体のいろいろな条件も影響します。例えばお酒を飲んでいると症状が出にくくなります。

第3段階は症状に気付くかどうか(発見)です。まず症状の特徴によります。
額の汗より動悸の方が「あれ?」と思いますよね。ボヤーとしている方が気付きにくいです。
今日は朝食が少なかったので注意している時はわかりやすい。
Coxがよく挙げる例なのですが、忙しく注文をとっているウエイトレスは低血糖の中枢神経症状に気付きや
すい。注文を間違って「あれ?」と思うわけです。

第4段階は症状の正しい解釈です。症状に気付いてそれを低血糖であると正しく判断することです。
前回述べた症状を知っていなければなりません(知識)
空腹感は低血糖と解釈されやすいですが、前の食事からどれだけ時間が経っているかがより関係している
ようです。昼食を食べてからの時間がいつもより経っていると低血糖でなくてもおなかが減りますよね。
低血糖の症状に気付いているのに低血糖と認めないこともあります(否認)
例えばそれは、一生懸命やっている自己管理の失敗(薬、食事と身体活動のバランスを崩した)を意味する
ので失敗を認めたくないと考える場合です。

すべての要因について説明できませんでした。
これらを見ると、血糖が下がって症状がわかるのは当たり前ではなくむしろ僥倖の賜(たまもの)とまで言い
たいぐらいです。
しかし、私たちは血糖を自己のコントロール下におかなくてはなりません。
低血糖の認知に及ぼす要因を理解することはそのための武器を与えくれるものです。

低血糖と血糖値を知る方法 No.1 ~続き


ではどうして低血糖が起きるのでしょうか?血糖値に影響する要因を考えればわかります。次の3つです。
1)糖尿病の飲み薬とインスリン注射。
2)食事の量、内容と時間。
3)仕事と運動の強さ
治療とは、これらのバランスをとり、血糖をある目標内に維持することです。これらのバランスが一方に
崩れると低血糖になります(逆に振れると高血糖ですね)。
例えば、仕事が忙しく昼食を食べそこなったり、いつもの量が食べられなかったりすると低血糖につながり
ます。つい楽しくて散歩の量が増えたりしても同様です。このようなことはいつでも起こりえますね。

従来私たちは、自律神経症状を代表的な症状として皆様に指導していた傾向があります。それらは
最初に自覚される症状と考えられ、低血糖に気づくのに役立つと考えていたからです。
低血糖には早く気づく必要があるので警告症状とも言われていました。
言い換えますと、低血糖の中枢神経症状は、それらの症状に比べ血糖がより下がったときに出現すると
考えられていました。しかし、現在では前者も、血糖が少し下がったレベルでも出現することがわかり
ました。

アメリカのCox達は患者様に低血糖を自覚するのに役立つと普段思っている症状について質問しました。
上位にあげられた症状の半数近くが、なかなか集中できない、話がうまくできないなどの中枢神経症状で
した。確かに自分もそうだと思われた方があるかもしれません。
このことはこれらの症状に注意を払うことが低血糖に対する感受性を高めることに役立つことを意味
します。
このことは特に低血糖ににぶくなっておられる方(無自覚性低血糖といいます。難し言い方ですね?)にあてはまります。

「なかなか仕事に集中ができないのですが、これって低血糖ですか?」

低血糖に関わる問題には、患者様にとってもわれわれ医療者にとっても一筋縄ではいかないところがあり
ます。このためこのコラムのテーマとするのを敬遠していたのかもしれません。

ここで低血糖とは糖尿病の飲み薬やインスリン注射をしておられる方に起こりうる血糖の下がりすぎのことをいいます。 血糖が70mg/dl未満に下がることです。
論点を先取りしますが、低血糖に気づかれたらすぐにブドウ糖を摂取して低血糖を治療する ことは
言うまでもありません。
胃の手術をされた方が食べ過ぎた後に起こる低血糖(反応性の低血糖といいます)や、まれな病気ですが
膵臓に出来た腫瘍により、インスリンがたくさん分泌されることによる低血糖などは、今回の主題ではありません。

低血糖への理解を深めていただくため、次の3つをめぐって考えていきたいと思います。
1)低血糖の症状とその特徴、特に低血糖の中枢神経症状の重要性
2)予想以上に難しい低血糖の認知
3)正しい低血糖の認知を促す対策としての血糖認識トレーニングの紹介

低血糖の時に見られる症状は次の2つに分類されます。
1)自律神経症状:
血糖が下がると、血糖をあげる作用のあるホルモン(拮抗ホルモンといいます)が分泌されます。
アドレナリンが代表です。アドレナリン反応として発汗、振戦、心臓がどきどきする、冷や汗、空腹感など
の症状が出ます。 気づかれた方もあると思いますがストレスに対する反応ですね。
2)神経性低血糖症状:
脳が利用できる唯一の栄養源はブドウ糖です。従って、血糖が下がると脳は栄養不足に陥ります。
そのために出る症状が低血糖の中枢神経症状です。
考えがゆっくりで焦点が定まらない、なかなか集中できない、かるい意識障害、話がうまくできない、
めまいがしたりふらふらしたりする、動きが拙劣、異常な疲れや不眠、視力の障害などです。


続く~

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