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 先だって、糖尿病専門医の有志と懇談する機会がありました。共にテーマを分担して意見交換する集まりです。私に割り当てられたテーマが1型糖尿病のインスリン療法でした。
 この機会に改めて考え直したことを書いてみたいと思います。インスリン療法のレベルアップが目的です。
 1型糖尿病の方は基礎インスリンを補充するために持効型インスリン(ベーサルインスリン)と追加分泌を補充する超速効型インスリン(ボーラスインスリン)を使用した強化インスリン療法を行っておられます。
 それぞれのインスリン量の適正化が血糖コントロールの改善につながります。
 ベーサル量は自己血糖測定(SMBG)で早朝空腹時の血糖が目標値(たとえば米国糖尿病学会基準では100-130mg/dl)になるように増減します。
 今回数例の患者さんに前回の院長コラムで紹介した持続血糖モニター(CGM)をしていただきました。その結果多くの患者さんで早朝空腹時の血糖は目標内に入っているのに深夜2-3時頃の血糖が200-300mg/dlと高血糖であることがわかりました。ベーサル量を早朝空腹時の血糖値だけで決めるのは限界があると実感しました。
 ボーラス量の決定にはカーボカウント応用編が重要です(カーボカウントについては院長コラムのシリーズを参照して下さい)。
 これから食べる食事の炭水化物量(カーボ量)をあらかじめ見積もります。それにより上昇する血糖を抑える量を計算することでボーラ量はまず決まります。10gのカーボ量で1単位のインスリン(これをインスリンカーボ比といいます)を注射するということです。
 しかしこれだけではボーラス量は足りない場合がほとんどです。と言うのは食前血糖が高い場合が多いからです。先に決めた量では食後血糖は高いままです。そこで登場するのがインスリン効果値ですね。たとえば1単位のインスリンで50mg/dl血糖が下がります。食後血糖が目標値に下がるようにボーラス量を増やさなければなりません。今回気がついたのはこの追加分の必要性が理解出来ず食後血糖が高い方が多いと言うことでした。
 カーボカウント応用編の習熟度は患者さんによってまちまちでそれをあげることが課題と思います。
 深夜の高血糖の見逃しと食後高血糖の是正が難しいことが1型糖尿病の患者さんの血糖コントロールが困難な原因であると痛感しました。
 このように考えるとカーボカウント応用編、CGM、今回は触れませんがインスリンポンプを使ったCSIIが1型糖尿病治療の三大柱だと思います。
 是非積極的に取り組んでいただきたいと思います。

CGM(continuous glucose monitoring;持続血糖モニター)をご存じですか?

久しぶりの院長コラムです。
このトピックスは以前に”ヘモグロビンA1cと平均血糖値”の話題で少しだけ取り上げたことがありますので覚えておられる方もあるかもしれません。
血糖値を連続的にはかる機器です。皮下組織にセンサーを挿入して間質液中のグルコース濃度を連続して測ります。血糖自己測定の値で補正することでほぼ血糖値を連続的に(たとえば5分ごとに)測ることが出来ます。
このためCGMは様々な利点があります。すでに自己血糖測定されている方はすぐに気がつかれると思いますが、一日に測れる血糖はせいぜい1日2-4回が限度です。従って夜間の血糖値や知らないうちに起きていた低血糖を知ることが出来ません。また食後血糖の上昇を細かく知ることも出来ません。
CGMを使うとこれらのことをすべて知ることができます。
このことの恩恵を最も受けることが出来るのは、1型糖尿病の方や1日2-4回インスリン注射を行っている2型糖尿病の方です。CGMの結果を参考にしてインスリン治療の最適化が図れます。そのため血糖のコントロールが改善します。
その他も利点があります。
試してみたいと思われる方は是非ご相談下さい。

H25年8月に認定講習会、H26年1月に認定試験と半年にわたり取り組んできた京都府糖尿病療養指導認定試験に、当院のスタッフ看護師3名、管理栄養士1名が認定されました!
受験に際しては、各々の職種以外の知識が要求される学習内容でした。
学習していく中で、糖尿病に関する知識が広がるのはもちろんですが、チーム医療を担うスタッフとして、各々の職種を生かして得た情報を共有し合う大切さを学んだように思います。
今後もスキルアップを怠ることなく、よりきめ細かい療養指導に努めたいと思います。

(管理栄養士 田中)

CDE

平成25年11月改訂版「第7版 食品交換表」が発行されました。

今回の「第7版 食品交換表」は現代の日本人の食生活をふまえ、炭水化物の調整に重点をおいた内容になっています。

当院ではいち早く炭水化物調整の重要性を提唱し、どなたでも理解しやすく継続できる調整方法を提案してきました。

調整方法の基本は同じですので、今回の食品交換表の使いやすさを組み入れつつ、より一層きめ細やかな対応ができるよう指導内容を見直したいと思います。

今後も毎日の食事を楽しめる食事療法を提案できるよう努めたいと思います。

(管理栄養士 田中)
糖尿病食事療法 改訂版「第7版 食品交換表」が発行されました!糖尿病食事療法 改訂版「第7版 食品交換表」が発行されました!
 

糖尿病の治療には、患者さんの自己管理はもちろん重要ですが、さまざまな医療スタッフのサポートも必須です。現在日本糖尿病療法指導士認定機構によって認定された療養指導士(CDE)が、糖尿病患者さんの医療サポーターとして活躍しております。しかし実際は、京都府のCDEは、京都府に在住の糖尿病患者さんに対して足りない状況です。

そこで日本糖尿病協会の支援を受けて、平成25年6月京都府糖尿病療養指導士(CDE京都)認定制度がスタートしました。資格取得・更新の手続きの負担が軽減し、より多くのCDE京都が活躍できるかたちになっています。

早速当院でも、4名のスタッフが資格取得に向けて第1回講習会に参加しました。講習会参加後、認定試験があります。更に患者さんへのサポートが充実するよう、資格取得を通して専門性を深めたいと思っています。(管理栄養士 田中) 

CDE

ミニテキストブック

カーボカウントのミニテキストブック
糖尿病食事療法にトライ -’カロリー’と’カーボ’の2正面作戦-』が完成しました!
 

糖尿病の食事療法というと、食品交換表に基づいた食事療法が主流ですが、血糖コントロールを良好にするには、炭水化物(カーボ)の量に注目することも重要です。そこで改めて、院長始めスタッフで糖尿病の食品交換表を用いた食事療法を見直しました。
見直せば見直す程、長い間支持されてきただけのことがあります。食品交換表の適正なカロリー摂取の設定法と栄養バランスの調整法は、病態ごとの食事療法に活用できるどころか、健康食にもなりうるとても優れた食事のあり方でした。
 

できれば、この食品交換表の良さを生かしつつ、血糖コントロールに影響する炭水化物量の調整を、無理なく導入できる方法はないかと考えました。また、だれでも簡単に調整できるようにしたいと思いました。
今回はこの2つのポイントを踏まえ作成した、ミニテキストブック『糖尿病食事療法にトライ -’カロリー’と’カーボ’の2正面作戦-』をご紹介いたします。
 

このミニテキストブックには2つの特徴があります。
まず1つめは、男女それぞれ1種類のみの「標準食」を設定しました。
男女それぞれ1日の必要総エネルギーです。
そうすることで、従来の個別の指示カロリーよりもシンプルで、導入がスムーズになります。
また、血糖コントロール不良で、標準食よりさらに炭水化物量を減らす必要がある場合も、調整がスムーズになります。
さらに、標準食は食品構成ごとに炭水化物量を表示しているので、モデルとなる食品構成から少々ずれた食事となる場合も、炭水化物量を主とした調整がスムーズです。
食品交換表に準じた食品構成なので栄養バランスも整います。
 

2つめは、利用する方の血糖コントロールの状態に合わせ、2段階構成にしました。
Step1でコントロールが十分な方もいれば、Step2まで進む方もいます。必要最低限の知識の習得にとどまるようにしています。
標準食より炭水化物エネルギー比が低い食事、[中]・[低]を設定し、Step2に進む方のみが習得するよう構成に工夫もあります。

献立例は、手軽な食材で簡単にできることにも配慮し、院長の奥様にご協力いただき、実際に調理、撮影して頂いた献立を掲載しました。
このように利用する方の理解のしやすさ、実践・継続を視野に入れて作成したミニテキストブックです。現在、糖尿病の食事療法をされている方、これから食事療法をされる方の、よい味方になればと思っております。
 

※この炭水化物(カーボ)を取りいれた食事療法は、栄養が実践・継続までお手伝いさせていただいております。お気軽にお声かけください。

(管理栄養士 田中)

糖尿病透析予防指導セミナーに参加しました

栄養士・サプリメントアドバイザーコラム

国立京都国際会館

毎回ご購読頂きありがとうございます。
管理栄養士の田中です。
平成24年度の診療報酬の改定において「糖尿病腎症の栄養食事指導料」が「糖尿病透析予防指導の評価」として認められました。透析予防を目的とした「糖尿病透析予防管理料」として算定されます。当院でもこの申請が受理され、管理料を算定できるようになりました。
チーム医療による指導方法を正しく理解、実施することを目的に、今回、日本栄養学会主催によるセミナーが国立京都国際会館にて開催されました。
今回医院を代表して、4月からスタッフに加わった看護師と共にセミナーに参加しました。
一緒に参加した看護師が、以下のように感想を述べてくれましたので掲載致します。

先日先生から糖尿病透析予防指導セミナーに参加する機会をいただき、医院を代表して行ってまいりました。
事例検討会では内容の濃い話し合いが行われたのですが、先輩方の専門的な意見に圧倒されっぱなしでした。しかし、これから勉強するためのモチベーション向上にもなりました。
糖尿病は新たな分野なので、勉強することがいっぱいの日々ですがこれからがんばっていこうと思いますので、よろしくお願いします。

第15回日本病態栄養学会年次学術集会に参加してきました。

栄養士・サプリメントアドバイザーコラム

1月14(土)15日(日)国立京都国際会館にて、第15回日本病態栄養学会年次学術集会に参加してきました。

印象に残ったのは、やはり糖尿病の食事療法で話題になっているカーボカウウント関連のワークショップです。会場いっぱいに立ち見のでる盛況ぶりで、関心の高さが一目瞭然でした。

このワークショップ参加の大きな収穫は、食品交換表とカーボカウントの明確な位置づけを再確認できたことです。

糖尿病の食事療法にカーボカウントを導入する場合は、まず糖尿病食の基本となる食品交換表に基づいた食事療法を実践し、患者さんの血糖コントロールの状態をみて、血糖の改善がみられない場合に、炭水化物量に重点を置いたカーボカウントを導入してゆくということです。

つまり、適正なエネルギーと栄養バランスの整った食事をして体重及び脂質管理をしていくのが「食品交換表」、血糖に大きく影響を与える炭水化物量で血糖管理をしていくのが「カーボカウント」ととらえ、食品交換表とカーボカウントの良さをうまく活用していくことが大切だということです。

そうすることで、食品交換表との関係性が曖昧であるために指導がスムーズに進まずない、導入のタイミングが悪いために患者さんが正確に食事療法を理解できない、などの理由で結果的に治療効果を下げてしまう欠点が是正されます。また栄養バランスが崩れる心配も少なくなります。

またカーボカウントの効果的な導入方法として、初回指導で表1、表2、表4の炭水化物を多く含む食品の説明、2回目の指導で表3、表5、表6の炭水化物をほとんど含まない食品の説明と、2回に分けるというお話がありました。

この導入方法は食品交換表とカーボカウントを切り離すことなく指導できます。また患者さんが炭水化物の種類や量を比較的無理なく理解でき、その後の指導もスムーズに運び効果的です。これはすでに当院では導入している内容で、現在カーボカウントの概念を盛り込んだミニテキストブックを作成中です。

実践につながる内容に納得できたのはもちろんですが、先生方の糖尿病治療への熱い思いが伝わり背筋が伸びる思いでした。

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